GIÃN PHẾ QUẢN

GIÃN PHẾ QUẢN

Ngô Quý Châu

MỤC TIÊU
1. Trình bày được khái niệm và phân loại giãn phế quản.
2. Trình bày được triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của giãn phế quản.
3. Trình bày được chẩn đoán xác định, chẩn đoán phân biệt giãn phế quản.
4. Trình bày được điều trị và phòng bệnh giãn phế quản.

---

1. ĐẠI CƯƠNG VÀ ĐỊNH NGHĨA

Giãn phế quản (GPQ) được định nghĩa là tình trạng giãn không hồi phục một phần của cây phế quản, có thể giãn ở phế quản lớn trong khi phế quản nhỏ vẫn bình thường, hoặc giãn ở phế quản nhỏ trong khi phế quản lớn bình thường.

Bình thường từ phế quản gốc các phế quản phân chia 17 - 20 lần tới tiểu phế quản tận. Các phế quản có thể bị giãn từ thế hệ thứ 4 trở đi. Gọi là giãn phế quản khi đường kính lòng phế quản lớn hơn bình thường. Đây là một bệnh mạn tính do bẩm sinh hay mắc phải, bệnh có tính chất nội - ngoại khoa kết hợp: nội khoa điều trị triệu chứng và các đợt bội nhiễm, ngoại khoa phẫu thuật triệt căn khi có chỉ định.

Bệnh cảnh lâm sàng của giãn phế quản được Laennec mô tả đầu tiên từ năm 1819. Những năm gần đây nhờ phương pháp chụp phế quản cản quang và đặc biệt là chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao (HRCT), bệnh được phát hiện một cách chính xác và sớm hơn. Giãn phế quản chiếm khoảng 6% trong các bệnh lý phổi, nam giới mắc nhiều hơn nữ giới.

---

2. PHÂN LOẠI GIÃN PHẾ QUẢN

2.1. Phân loại theo triệu chứng lâm sàng

• Giãn phế quản thể ướt: Bệnh nhân ho và khạc đờm nhiều, đờm mủ đục, thường gặp ở giãn phế quản thùy dưới hai phổi.
• Giãn phế quản thể khô: Bệnh nhân không khạc đờm hoặc khạc rất ít, biểu hiện chủ yếu là ho ra máu tái diễn nhiều lần kéo dài, thường gặp ở giãn phế quản thùy trên (thường là di chứng của lao phổi).

2.2. Phân loại theo giải phẫu bệnh (dựa trên chụp phế quản cản quang hoặc HRCT)

• Giãn phế quản hình túi (hình kén): Các phế quản tăng dần đường kính về phía ngoại vi tạo thành hình túi hoặc chùm bóng, số lần phân chia phế quản tối đa chỉ còn 4 - 5 thế hệ. Phế quản hình túi có thể chứa đầy dịch mủ nhầy dẫn đến hình ảnh nang dịch trên phim. Thường là thể tổn thương nặng nhất.
• Giãn phế quản hình ống (hình trụ): Lòng phế quản giãn đều, đường viền ngoài đều đặn, không thon nhỏ dần về phía ngoại vi mà kết thúc đột ngột. Số lần phân chia phế quản giảm nhẹ (khoảng 16 lần).
• Giãn phế quản hình tràng hạt: Phế quản có những đoạn giãn xen kẽ những đoạn co hẹp lại tạo thành hình ảnh giống như chuỗi tràng hạt hay tĩnh mạch bị giãn. Số lần phân chia phế quản trung bình thấy được là 6 - 8 lần.
• Trên cùng một bệnh nhân có thể phối hợp cả ba dạng tổn thương nói trên.

2.3. Phân loại theo tính chất

• Giãn phế quản thứ phát (mắc phải): Xảy ra sau một bệnh lý nhiễm trùng hoặc tắc nghẽn của phế quản, phổi.
• Giãn phế quản tiên phát (bẩm sinh): Bệnh hình thành từ thời kỳ bào thai do rối loạn phát triển cấu trúc phế quản.

2.4. Phân loại theo vị trí tổn thương

• Giãn phế quản lan toả: Tổn thương nhiều thùy ở cả hai bên phổi, thường khởi phát từ trẻ tuổi, tiên lượng nặng, nhanh dẫn đến suy hô hấp và tâm phế mạn; không có chỉ định phẫu thuật.
• Giãn phế quản cục bộ: Tổn thương khu trú ở 1 - 2 phân thùy hoặc một thùy ở một bên phổi; có thể chỉ định phẫu thuật cắt bỏ triệt căn.

2.5. Phân loại theo nguyên nhân

2.5.1. Giãn phế quản do tắc phế quản

• Do dị vật đường thở: Dị vật lọt vào phế quản bỏ quên gây tắc và ứ đọng dịch tiết phía dưới, quá trình viêm nhiễm hủy hoại thành phế quản dẫn đến giãn phế quản sau 6 - 8 tuần.
• Do khối u trong lòng phế quản: U lành tính (polyp, u tuyến) hoặc u ác tính gây tắc phế quản và giãn phần phế quản hạ lưu.
• Do sẹo hẹp phế quản: Hậu quả của chấn thương hoặc viêm nhiễm cũ (đặc biệt là sẹo lao phế quản).

2.5.2. Giãn phế quản do viêm, hoại tử thành phế quản

• Do lao phổi: Giãn phế quản có thể xuất hiện trong lao đang tiến triển hoặc do di chứng sẹo xơ sau điều trị lao (lao xơ hang, sàn hang lao, lao sơ nhiễm). Hạch lao vôi hóa chèn ép phế quản hoặc xơ co kéo là cơ chế thường gặp.
• Sau các đợt nhiễm trùng phổi không đặc hiệu: Viêm phổi hoại tử do Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, vi khuẩn kỵ khí; sặc dịch dạ dày hoặc hóa chất.
• Do bệnh xơ hóa kén (Mucoviscidose / Cystic Fibrosis): Nguyên nhân hàng đầu gây giãn phế quản ở các nước Âu - Mỹ (chiếm khoảng 50%), rất hiếm gặp ở Việt Nam.
• Do xơ phổi hoặc u hạt co kéo thành phế quản: Lao xơ hang, áp xe phổi mạn tính, xơ phổi mô kẽ.

2.5.3. Giãn phế quản tiên phát và bẩm sinh

• Hội chứng Mounier-Kuhn: Thường gặp ở nam giới 30 - 40 tuổi, giãn phế quản kết hợp với phì đại khí phế quản lớn (tracheobronchomegaly), viêm xoang sàng hàm, viêm mũi mủ và polyp mũi. Bệnh do khuyết tật bẩm sinh mô liên kết đàn hồi thành khí phế quản.
• Hội chứng Kartagener (mô tả năm 1933): Tam chứng gồm: Giãn phế quản lan toả + Viêm xoang sàng hàm + Đảo ngược phủ tạng (situs inversus). Cơ chế do rối loạn bất động nhung mao phế quản (Hội chứng rối loạn vận động nhung mao tiên phát - Primary Ciliary Dyskinesia), bệnh có tính chất gia đình.
• Hội chứng Williams-Campbell: Thường gặp ở trẻ nhỏ, do thiếu hụt hoặc không có lớp sụn ở thành phế quản thế hệ thứ 4 đến thứ 8, dẫn đến giãn và xẹp phế quản khi thở.
• Giãn phế quản vô căn: Không tìm thấy nguyên nhân rõ rệt, thường gặp ở thùy dưới.

---

3. GIẢI PHẪU BỆNH HỌC

• Đại thể: Phế quản bị giãn từ thế hệ 3 - 4 đến thế hệ 16, lòng phế quản chứa đầy dịch nhầy hoặc mủ. Niêm mạc phế quản sung huyết, loét trợt hoặc phù nề, vách phế quản dày lên hoặc teo mỏng mất tính đàn hồi. Nhu mô phổi xung quanh có thể bị xẹp, xơ hóa hoặc có các ổ áp xe nhỏ.
• Vi thể: Biểu mô trụ có lông chuyển bị phá hủy, dị sản thành biểu mô lát tầng (tế bào Malpighi); tuyến tiết nhầy phì đại tăng tiết; lớp cơ trơn, sợi chun và sụn phế quản bị phá hủy và thay thế bằng tổ chức xơ sẹo.
• Biến đổi mạch máu: Rối loạn nghiêm trọng tuần hoàn phế quản và tuần hoàn phổi. Các nhánh của động mạch phế quản giãn to, ngoằn ngoèo, tăng sinh mạng lưới mao mạch và hình thành các luồng thông (shunt) giữa động mạch phế quản và động mạch phổi. Áp lực cao của đại tuần hoàn làm vỡ các búi mạch giãn này, là cơ chế gây ho ra máu sét đánh trong giãn phế quản.

---

4. CƠ CHẾ SINH BỆNH

Tổn thương cơ bản là sự phá hủy vĩnh viễn và không hồi phục của các lớp cơ, sợi chun và sụn thành phế quản. Dưới tác động của áp lực ho khạc mạnh, sự co kéo của tổ chức xơ xung quanh hoặc tắc nghẽn dịch tiết sẽ làm thành phế quản phình giãn vĩnh viễn.

Có nhiều thuyết giải thích cơ chế sinh bệnh:
- Thuyết nhiễm khuẩn đi xuống: Nhiễm khuẩn mạn tính từ đường hô hấp trên (viêm mũi xoang) lan xuống phế quản phổi.

• Thuyết bẩm sinh và di truyền: Khuyết tật sụn phế quản, suy giảm miễn dịch bẩm sinh (giảm gammaglobulin máu), rối loạn cấu trúc nhung mao.
• Rối loạn thanh lọc nhầy - nhung mao: Lông chuyển niêm mạc phế quản bất động hoặc giảm chuyển động, làm ứ đọng chất nhầy, vi khuẩn phát triển gây nhiễm khuẩn mạn tính phá hủy thành phế quản.
• Cơ chế miễn dịch quá mức: Như trong bệnh nấm Aspergillus phế quản phổi dị ứng (ABPA), phản ứng quá mẫn typ III (phức hợp miễn dịch) và typ I gây viêm hoại tử và giãn phế quản trung tâm.

---

5. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

5.1. Triệu chứng toàn thân

• Trong giai đoạn ổn định: Toàn trạng bệnh nhân có thể hoàn toàn bình thường.
• Trong đợt bội nhiễm cấp: Bệnh nhân sốt cao, mệt mỏi, gầy sút cân, da xanh thiếu máu.
• Trẻ em bị bệnh từ nhỏ có thể chậm phát triển thể chất, chậm dậy thì.

5.2. Triệu chứng cơ năng

• Khạc đờm nhiều (thể ướt):
• Là triệu chứng thường gặp nhất. Lượng đờm nhiều từ 100 - 500 ml/ngày, có khi tới 1000 ml/24 giờ.
• Đờm đục như mủ, có khi có mùi hôi thối do vi khuẩn kỵ khí.
• Dấu hiệu đờm lắng 3 lớp điển hình: Khi để lắng cốc đờm trong vài giờ sẽ phân thành 3 lớp rõ rệt: lớp trên cùng là bọt nhầy, lớp giữa là dịch nhầy lỏng trong, lớp đáy là mủ đặc quánh màu xanh hoặc vàng.
• Ho ra máu (thể khô hoặc phối hợp):
• Ho ra máu tái diễn nhiều lần trong nhiều năm.
• Lượng máu ho ra từ ít (vài tia máu lẫn đờm) đến ho ra máu nặng hoặc rất nặng (ho máu sét đánh > 500 ml/ngày) gây tử vong do bít tắc đường thở hoặc sốc mất máu.
• Thường do vỡ các nhánh nối động mạch phế quản bị phình giãn.
• Khó thở: Xuất hiện khi tổn thương lan tỏa hai bên phổi hoặc có biến chứng suy hô hấp, tâm phế mạn.
• Đau ngực: Dấu hiệu gợi ý nhiễm khuẩn lan đến màng phổi hoặc có viêm mủ màng phổi kết hợp.

5.3. Triệu chứng thực thể

• Khám phổi:
• Nghe phổi có tiếng ran ẩm to hạt, ran nổ khu trú cố định ở một vùng phổi (thường là đáy phổi), tồn tại dai dẳng qua nhiều lần khám.
• Trong đợt cấp có thể nghe thêm ran rít, ran ngáy do co thắt phế quản phản ứng.
• Đôi khi nghe thấy tiếng thổi hang giả ở vùng giãn phế quản hình túi lớn.
• Có hội chứng đông đặc co rút nếu có xẹp phổi kèm theo.
• Khám ngoài phổi:
• Móng tay khum mặt kính đồng hồ, ngón tay dùi trống (chiếm 30 - 50% các trường hợp lâu năm).
• Khám tai mũi họng: Viêm mũi họng mạn tính, viêm đa xoang mạn tính kết hợp (gặp trong 60 - 80% trường hợp).
• Dấu hiệu suy tim phải (phù chân, gan to, tĩnh mạch cổ nổi) trong giai đoạn muộn.

---

6. CẬN LÂM SÀNG

6.1. X-quang phổi chuẩn

Khoảng 10 - 30% trường hợp giãn phế quản nhẹ không thấy bất thường trên phim X-quang chuẩn. Các hình ảnh gợi ý gồm:
- Thành phế quản dày tạo thành các đường mờ song song (hình ảnh "đường ray xe lửa") khi chụp song song với trục phế quản, hoặc hình "nhẫn" khi cắt ngang phế quản.
- Các đám mờ hình ống do phế quản giãn chứa đầy dịch mủ.
- Các ổ sáng nhỏ hình tổ ong hoặc ổ sáng có mức nước - hơi nhỏ kích thước < 2 cm.
- Giảm thể tích thùy phổi bị bệnh: Các mạch máu phổi co kéo tập trung xít lại với nhau, xẹp phổi.
- Hình ảnh viêm phổi tái diễn xung quanh khu vực giãn phế quản.

6.2. Chụp phế quản cản quang (Bronchography)

• Bơm chất cản quang (Lipiodol) vào cây phế quản để hiện hình cấu trúc: thấy phế quản giãn hình ống, hình tràng hạt hoặc hình túi.
• Đây là phương pháp kinh điển nhưng có tính chất xâm lấn, hiện nay hầu như đã được thay thế hoàn toàn bằng chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao.

6.3. Soi phế quản ống mềm

• Quan sát trực tiếp niêm mạc phế quản: sung huyết, phù nề, nhiều dịch mủ ứ đọng; phát hiện các tổn thương chèn ép, khối u hoặc dị vật bỏ quên.
• Hút dịch phế quản làm xét nghiệm vi sinh (nhuộm soi, nuôi cấy tìm vi khuẩn, nấm, AFB và làm kháng sinh đồ).
• Bơm rửa phế quản giải phóng nút nhầy bít tắc, bơm thuốc cầm máu tại chỗ khi ho ra máu.

6.4. Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực lớp mỏng độ phân giải cao (HRCT)

Là tiêu chuẩn vàng hiện nay để chẩn đoán xác định và đánh giá mức độ lan rộng của giãn phế quản.
- Các tiêu chuẩn chẩn đoán trên HRCT:
+ Đường kính trong của lòng phế quản lớn hơn đường kính của động mạch đi kèm (hình ảnh "nhẫn mặt ngọc").
+ Phế quản không thon nhỏ dần về phía ngoại vi (đường kính không đổi trên một đoạn dài > 2 cm).
+ Nhìn thấy phế quản nằm sát màng phổi thành ngực dưới 1 cm hoặc đi sát vào màng phổi trung thất.
+ Thành phế quản dày lên rõ rệt.
+ Dấu hiệu bẫy khí hoặc xẹp thùy phổi tương ứng.

6.5. Chụp động mạch phế quản (Bronchial Angiography)

• Chỉ định ở bệnh nhân ho ra máu tái diễn, ho ra máu nặng để xác định chính xác nguồn mạch máu chảy máu.
• Hình ảnh: Động mạch phế quản giãn to, tăng sinh mạng lưới mao mạch bất thường, có búi phình hoặc rò động - tĩnh mạch. Đồng thời cho phép tiến hành can thiệp nút mạch (BAE) để cầm máu cấp cứu.

6.6. Thăm dò chức năng hô hấp

• Giai đoạn sớm chức năng thông khí có thể hoàn toàn bình thường.
• Thường gặp rối loạn thông khí kiểu tắc nghẽn (FEV1 giảm, chỉ số Tiffeneau giảm) hoặc rối loạn thông khí hạn chế (VC và TLC giảm do xơ phổi, xẹp phổi), hoặc rối loạn hỗn hợp.
• Giai đoạn nặng có suy hô hấp: PaO2 giảm, PaCO2 tăng máu.

6.7. Các xét nghiệm khác

• Xét nghiệm đờm: Nhuộm Gram, cấy đờm làm kháng sinh đồ; nhuộm soi tìm AFB ít nhất 3 lần để loại trừ lao.
• Chụp X-quang hoặc CT xoang mặt để đánh giá viêm xoang phối hợp.
• Điện tâm đồ, siêu âm tim: Phát hiện sớm dày thất phải, tăng áp lực động mạch phổi.
• Xét nghiệm miễn dịch: Định lượng nồng độ IgG, IgM, IgA, IgE máu; test mồ hôi loại trừ bệnh xơ hóa kén ở người trẻ.

---

7. CHẨN ĐOÁN

7.1. Chẩn đoán xác định

• Lâm sàng: Tiền sử ho khạc đờm mủ kéo dài (thể ướt) hoặc ho ra máu tái diễn nhiều đợt (thể khô); nghe phổi có ran ẩm to hạt khu trú cố định ở một vùng phổi; có thể có ngón tay dùi trống.
• Cận lâm sàng quyết định: Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực độ phân giải cao (HRCT) thấy hình ảnh giãn phế quản rõ rệt (dấu hiệu nhẫn mặt ngọc, thành phế quản dày, không thon nhỏ dần).

7.2. Chẩn đoán phân biệt

• Áp xe phổi mạn tính: Có hội chứng nhiễm trùng rõ, X-quang có hình hang lớn với mức nước - hơi kích thước > 2 cm, thành dày xung quanh thâm nhiễm.
• Lao phổi: Ho kéo dài, sốt nhẹ về chiều, gầy sút; X-quang có tổn thương thâm nhiễm nốt ở thùy trên; soi đờm tìm thấy trực khuẩn kháng cồn toan (AFB (+)).
• Viêm phế quản mạn tính: Ho khạc đờm ít nhất 3 tháng mỗi năm trong 2 năm liên tiếp; không có hình ảnh giãn phế quản trên HRCT.
• Kén hơi ở phổi bội nhiễm: Thành mỏng đều, không liên tiếp với cây phế quản lớn.

7.3. Chẩn đoán nguyên nhân

• Tắc phế quản do u, dị vật bỏ quên, sỏi phế quản (soi phế quản ống mềm giúp xác định).
• Di chứng lao phổi (sẹo xơ, vôi hóa).
• Bệnh lý bẩm sinh: Hội chứng Kartagener (kèm đảo ngược phủ tạng), Mounier-Kuhn, Williams-Campbell.

---

8. TIẾN TRIỂN, BIẾN CHỨNG VÀ TIÊN LƯỢNG

• Tiến triển: Bệnh tiến triển kéo dài từng đợt, mỗi đợt bội nhiễm làm tổn thương phổi lan rộng thêm, chức năng hô hấp suy giảm dần.
• Biến chứng:
• Bội nhiễm phổi tái diễn, áp xe phổi xung quanh vùng giãn phế quản.
• Viêm mủ màng phổi, tràn mủ màng phổi.
• Ho ra máu nặng, ho ra máu sét đánh đe dọa tính mạng.
• Suy hô hấp mạn tính, tâm phế mạn và suy tim toàn bộ.
• Áp xe não di căn theo đường máu (do vi khuẩn kỵ khí).
• Thoái hóa dạng bột (amyloidosis) ở thận và các tạng (hiếm gặp).
• Tiên lượng: Tốt nếu tổn thương khu trú một phân thùy có thể phẫu thuật cắt bỏ triệt căn; xấu nếu tổn thương lan tỏa hai bên phổi, nhiều đợt bội nhiễm, có suy hô hấp hoặc tâm phế mạn.

---

9. ĐIỀU TRỊ

9.1. Điều trị nội khoa

9.1.1. Dẫn lưu đờm mủ phế quản (Biện pháp nền tảng)

• Dẫn lưu theo tư thế kết hợp vỗ rung lồng ngực:
• Tùy theo vị trí tổn thương chọn tư thế thích hợp: ví dụ tổn thương thùy dưới thì bệnh nhân nằm đầu dốc 15 - 30 độ (đầu thấp hơn mông) để đờm dịch thoát ra ngoài theo trọng lực.
• Người nhà hoặc kỹ thuật viên dùng hai bàn tay khum vỗ rung nhẹ nhàng lên lồng ngực theo hướng từ đáy phổi lên đỉnh phổi trong 10 - 20 phút.
• Thực hiện 2 - 3 lần/ngày, tốt nhất vào buổi sáng ngủ dậy và trước các bữa ăn.
• Hướng dẫn bệnh nhân kỹ thuật ho khạc sâu và thở ra gắng sức (huffing) để tống đờm hiệu quả.

9.1.2. Điều trị bội nhiễm phế quản

Lựa chọn kháng sinh ban đầu dựa trên mô hình vi khuẩn và mức độ nặng của đợt nhiễm trùng, sau đó điều chỉnh theo kết quả kháng sinh đồ:
- Kháng sinh thường dùng:
+ Cephalosporin thế hệ 3: Cefotaxim 3 - 6 g/ngày hoặc Ceftriaxon 2 g/ngày; hoặc Ceftazidim 3 - 6 g/ngày (nếu nghi ngờ trực khuẩn mủ xanh Pseudomonas aeruginosa).
+ Phối hợp với nhóm Aminoglycosid: Amikacin 15 mg/kg/ngày tiêm bắp hoặc pha truyền tĩnh mạch 1 lần/ngày; hoặc Gentamycin 3 - 5 mg/kg/ngày.
+ Hoặc phối hợp nhóm Quinolon hô hấp: Ciprofloxacin 1 g/ngày chia 2 lần, Levofloxacin 750 mg/ngày, Moxifloxacin 400 mg/ngày.
- Các phác đồ thay thế:
+ Penicillin G 10 - 50 triệu đơn vị/ngày truyền tĩnh mạch kết hợp Aminoglycosid.
+ Amoxicillin/acid clavulanic hoặc Ampicillin/sulbactam liều 3 - 6 g/ngày tĩnh mạch.
+ Nếu bệnh nhân khạc đờm mủ mùi thối (nhiễm khuẩn kỵ khí): Bắt buộc phối hợp thêm Metronidazol 1 - 1,5 g/ngày truyền tĩnh mạch chia 2 - 3 lần.
- Thời gian dùng kháng sinh: Thường từ 1 - 2 tuần. Nếu nhiễm Pseudomonas aeruginosa hoặc Staphylococcus aureus đa kháng: thời gian dùng kháng sinh kéo dài từ 2 - 3 tuần.
- Dự phòng kháng sinh dài hạn: Ở bệnh nhân có hội chứng xoang phế quản hoặc đợt bùng phát thường xuyên (>= 3 lần/năm): Có thể dùng Erythromycin 10 mg/kg/ngày hoặc Azithromycin 250 - 500 mg x 3 lần/tuần kéo dài từ 6 - 12 tháng để giảm phản ứng viêm và giảm số đợt cấp (lưu ý chống chỉ định phối hợp với theophyllin do nguy cơ xoắn đỉnh).

9.1.3. Điều trị triệu chứng

• Thuốc giãn phế quản: Khi nghe phổi có ran rít, ran ngáy hoặc có rối loạn thông khí tắc nghẽn trên chức năng hô hấp.
• Thuốc cường beta 2: Salbutamol uống 4 mg x 4 viên/ngày, hoặc Terbutalin 5 mg x 2 - 4 viên/ngày; hoặc xịt hít.
• Thuốc kháng cholinergic: Ipratropium bromid khí dung 2 ml x 3 lần/ngày.
• Thuốc phối hợp: Berodual, Combivent khí dung 2 - 3 lần/ngày.
• Thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài: Bambuterol (Bambec) 10 mg uống 1 viên/ngày.
• Thở oxy: Trong đợt cấp khi có suy hô hấp, giảm oxy máu (duy trì SpO2 90 - 92%).
• Bù đủ nước: Cho bệnh nhân uống nhiều nước (2 - 3 lít/ngày) hoặc truyền dịch để làm loãng đờm, giúp khạc đờm dễ dàng hơn.

9.1.4. Điều trị ho ra máu

• Ho ra máu nhẹ (< 50 ml/24 giờ): Bệnh nhân nằm nghỉ yên tĩnh, ăn lỏng, dùng thuốc giảm ho, thuốc an thần nhẹ nếu không có suy hô hấp.
• Ho ra máu mức độ trung bình (50 - 200 ml/24 giờ):
• Bệnh nhân nằm bất động, đầu nghiêng về phía bên phổi tổn thương để tránh sặc sang bên lành.
• Thuốc cầm máu: Acid tranexamic (Transamin) 250 mg x 4 ống/ngày tiêm tĩnh mạch.
• Thuốc an thần, giảm đau: Morphin 0,01 g tiêm dưới da hoặc tĩnh mạch chậm (thận trọng khi có suy hô hấp mạn).
• Kháng sinh phòng ngừa nhiễm khuẩn thứ phát.
• Ho ra máu nặng (200 - 500 ml/24 giờ) và rất nặng (> 500 ml/24 giờ):
• Hồi sức tích cực: Truyền dịch, truyền khối hồng cầu bù thể tích tuần hoàn mất.
• Soi phế quản ống mềm cấp cứu: Xác định vị trí chảy máu, hút sạch máu đông giải phóng đường thở, bơm dung dịch Adrenalin pha loãng 1/10.000 để cầm máu tại chỗ.
• Đặt ống nội khí quản (nếu cần đặt ống Carlens hai nòng để thông khí bảo vệ bên phổi lành).
• Chụp và nút tắc động mạch phế quản cấp cứu (BAE): Là biện pháp can thiệp hàng đầu hiện nay, luồn ống thông vào động mạch phế quản gây chảy máu và bơm vật liệu tắc mạch (hạt PVA, xốp xơ sinh học).
• Phẫu thuật cấp cứu: Cắt phân thùy hoặc thùy phổi cấp cứu khi nút mạch thất bại và ho ra máu sét đánh đe dọa tính mạng (với điều kiện chức năng phổi bên đối diện cho phép).

9.1.5. Điều trị nội soi phế quản can thiệp

• Soi phế quản ống mềm định kỳ hút rửa đờm mủ ứ đọng ở bệnh nhân nặng không tự khạc được đờm.
• Bơm rửa phế quản bằng dung dịch muối đẳng trương, bơm kháng sinh tại chỗ.
• Lấy bỏ dị vật đường thở bỏ quên.

9.2. Điều trị ngoại khoa (Phẫu thuật cắt thùy hoặc cắt một bên phổi)

• Chỉ định:
• Giãn phế quản khu trú ở một phân thùy, một thùy hoặc một bên phổi, trong khi chức năng phổi bên đối diện vẫn tốt (FEV1 > 1 lít hoặc > 60% trị số lý thuyết).
• Các đợt bội nhiễm tái diễn liên tục, không đáp ứng với điều trị nội khoa tối ưu.
• Ho ra máu tái diễn nhiều lần hoặc ho ra máu nặng đe dọa tính mạng.
• Giãn phế quản do tắc nghẽn bởi khối u hoặc dị vật không thể lấy qua nội soi.
• Chống chỉ định:
• Giãn phế quản thể lan toả hai bên phổi.
• Bệnh nhân có suy hô hấp mạn tính hoặc có dấu hiệu tâm phế mạn.

---

10. PHÒNG BỆNH

• Loại bỏ khói thuốc: Tuyệt đối không hút thuốc lá, thuốc lào; tránh môi trường làm việc có nhiều bụi than, hóa chất, khói độc hại.
• Vệ sinh đường hô hấp: Vệ sinh răng miệng, súc họng nước muối thường xuyên; điều trị sớm và triệt để các ổ nhiễm khuẩn tai mũi họng (viêm amidan, viêm xoang mạn, viêm họng).
• Tiêm chủng phòng bệnh:
• Tiêm phòng vắc-xin phòng cúm hàng năm và vắc-xin phòng phế cầu mỗi 5 năm để ngăn ngừa các đợt bội nhiễm nặng.
• Tiêm phòng lao (BCG) đầy đủ cho trẻ em; phát hiện và điều trị triệt để lao sơ nhiễm ở trẻ.
• Tiêm phòng sởi, ho gà theo chương trình tiêm chủng mở rộng.
• Phòng ngừa dị vật đường thở: Cẩn thận khi ăn uống, không cười đùa khi nhai nuốt; nếu nghi ngờ hóc dị vật phải đi khám và soi gắp dị vật sớm.
• Rèn luyện thể lực: Tập thể dục vừa sức, tập thở cơ hoành đều đặn, giữ ấm vùng cổ ngực trong mùa đông để duy trì sức đề kháng của cơ thể.