HEN PHẾ QUẢN

HEN PHẾ QUẢN

Ngô Quý Châu

MỤC TIÊU
1. Trình bày được khái niệm hen phế quản.
2. Trình bày được triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của hen phế quản.
3. Trình bày được chẩn đoán xác định hen phế quản.
4. Trình bày được phân chia mức độ nặng của hen phế quản.
5. Trình bày được nguyên tắc điều trị hen phế quản.

---

1. ĐỊNH NGHĨA

Hen phế quản (HPQ) là một bệnh có đặc điểm là viêm mạn tính niêm mạc phế quản làm tăng phản ứng của phế quản thường xuyên với nhiều tác nhân kích thích, dẫn đến co thắt lan toả cơ trơn phế quản. Sự co thắt phế quản không cố định, thường có thể hồi phục tự nhiên hoặc sau khi dùng thuốc giãn phế quản.

2. DỊCH TỄ HỌC

Hen phế quản là bệnh gặp rất phổ biến và có xu hướng ngày một tăng trên thế giới cũng như ở Việt Nam. Ở Mỹ, hiện nay tần suất người bị hen phế quản khoảng 4,8%; ở Cuba có 9,74% dân số bị hen phế quản (R. Vega). Tại Việt Nam, hen phế quản chiếm tỷ lệ khoảng 2 - 6% dân số nói chung, và khoảng 8 - 10% ở trẻ em.

3. GIẢI PHẪU BỆNH

3.1. Đại thể

Những mảng chất nhầy quánh, dính lấp đầy lòng phế quản, nhất là phế quản nhỏ. Có những vùng phế nang bị xẹp xen lẫn những vùng phế nang bị giãn (ứ khí).

3.2. Vi thể

Trong lòng phế quản có bạch cầu ái toan, bạch cầu đa nhân trung tính, tinh thể Charcot-Leyden; thành phế quản có thâm nhập bạch cầu ái toan; màng đáy niêm mạc dày và có thoái hoá nhầy; tăng sinh sợi tạo keo; phì đại cơ trơn phế quản; tăng sinh các tuyến và tế bào hình đài tiết nhầy.

---

4. TRIỆU CHỨNG

4.1. Triệu chứng cơ năng

Cơn hen phế quản là triệu chứng chính của hen phế quản.

• Triệu chứng báo trước: Hắt hơi, sổ mũi, ngứa mắt hoặc đỏ mắt (viêm màng tiếp hợp dị ứng), ho khan vài tiếng, có khi buồn ngủ.
• Cơn khó thở:
• Khó thở chậm, khó thở ra (giai đoạn đầu), có tiếng cò cử mà người ngoài cũng nghe thấy, khó thở tăng dần.
• Bệnh nhân phải ngồi dậy, tỳ tay vào thành giường để thở, đòi mở toang cửa sổ để thở, mệt nhọc, toát mồ hôi, tiếng nói bị ngắt quãng.
• Cơn khó thở kéo dài 10 - 15 phút, có khi hàng giờ, hoặc liên miên cả ngày không dứt.
• Cơn thoái lui: Cơn khó thở giảm dần và kết thúc là một trận ho và khạc đờm. Đờm màu trong, quánh và dính; càng khạc được nhiều càng dễ chịu. Hết cơn bệnh nhân nằm ngủ được.
• Cơn hen thường xảy ra về đêm hoặc khi thay đổi thời tiết.

4.2. Khám thực thể

• Trong cơn hen:
• Gõ lồng ngực: vang.
• Nghe phổi: Rì rào phế nang giảm, thấy tiếng ran rít và ran ngáy khắp hai bên phổi.
• Tim mạch: Nhịp tim thường nhanh, nhịp xoang, có khi có ngoại tâm thu; huyết áp có thể tăng nhẹ.
• Sau cơn hen: Khám thường không thấy dấu hiệu gì đặc biệt.

4.3. X-quang phổi

• Trong cơn hen: Thường thấy lồng ngực và cơ hoành ít di động, các xương sườn nằm ngang, khoang liên sườn giãn rộng, hai phế trường quá sáng; rốn phổi đậm.
• Cần chụp phim phổi khi có dấu hiệu lâm sàng nghi ngờ để phát hiện các biến chứng như tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất, hoặc tổn thương viêm phổi là căn nguyên làm cơn hen nặng lên.

4.4. Đo chức năng hô hấp

• Rối loạn thông khí tắc nghẽn phục hồi hoàn toàn với thuốc giãn phế quản:
  Chỉ số Gaensler (FEV1/FVC) hoặc FEV1 tăng >= 12% và >= 200 ml sau khi hít 400 mcg salbutamol.
• Đo biến đổi lưu lượng đỉnh (PEF):

Rối loạn thông khí tắc nghẽn có thể hồi phục và sự biến đổi lưu lượng khí đo bằng lưu lượng đỉnh kế (LLĐ) biểu hiện bằng một trong các trường hợp sau:
- LLĐ tăng hơn 15% sau 15 - 20 phút cho hít thuốc cường beta 2 tác dụng ngắn.
- LLĐ thay đổi hơn 20% giữa lần đo buổi sáng và chiều cách nhau 12 giờ ở người bệnh dùng thuốc giãn phế quản (hoặc hơn 10% khi không dùng thuốc giãn phế quản).
- LLĐ giảm hơn 15% sau 6 phút đi bộ hoặc gắng sức.
- Ở các trường hợp chức năng thông khí bình thường, có thể tiến hành nghiệm pháp co thắt phế quản bằng methacholin để tìm sự tăng tính phản ứng của phế quản. Nghiệm pháp này có nguy cơ co thắt phế quản nặng, chỉ tiến hành khi thực sự cần thiết tại cơ sở có đầy đủ trang thiết bị cấp cứu.

4.5. Lưu lượng đỉnh kế

Lưu lượng đỉnh thở ra (PEF/LLĐ) là lưu lượng nhanh nhất của dòng khí khi thở ra gắng sức. Thiết bị nhỏ gọn giúp bệnh nhân tự theo dõi tại nhà theo các vùng màu (xanh: an toàn, vàng: cảnh báo, đỏ: nguy hiểm).

4.6. Khí máu động mạch

Thường làm trong cơn hen nặng giúp chẩn đoán mức độ suy hô hấp:
- PaO2 giảm (< 60 mmHg), SaO2 giảm trong cơn hen nặng.
- PaCO2 bình thường hoặc giảm trong cơn hen nhẹ/vừa; tăng lên trong cơn hen nặng (có khi > 50 mmHg), cảnh báo suy hô hấp sắp kiệt sức.
- Suy hô hấp cấp: PaO2 < 55 mmHg, PaCO2 tăng nhiều (> 50 mmHg), pH máu giảm khi có toan hô hấp.

4.7. Xét nghiệm đờm

• Soi đờm: Tìm tinh thể Charcot-Leyden, bạch cầu ái toan, bạch cầu đa nhân trung tính, đại thực bào.
• Cấy đờm: Nên tiến hành khi có đợt bùng phát do nhiễm khuẩn để xác định vi khuẩn gây bệnh và làm kháng sinh đồ.

4.8. Điện tim

Trong cơn hen thấy nhịp nhanh xoang, có thể thấy hình ảnh tăng gánh nhĩ phải (P phế) hoặc tăng gánh thất phải khi có suy thất phải cấp.

---

5. CHẨN ĐOÁN

5.1. Chẩn đoán xác định

Nghĩ đến hen khi có một trong những dấu hiệu chỉ điểm sau:
- Cơn hen với các đặc điểm, dấu hiệu đặc trưng:
+ Tiền triệu: Hắt hơi, sổ mũi, ngứa mắt, ho khan.
+ Cơn khó thở: Khó thở thì thở ra, có tiếng cò cử nghe được từ xa, khó thở tăng dần, vã mồ hôi, khó nói.
+ Cơn khó thở kéo dài 5 - 15 phút, có khi hàng giờ, hàng ngày.
+ Cơn kết thúc bằng ho và khạc đờm trong, quánh, dính.
+ Cơn xảy ra trong điều kiện lặp lại: ban đêm, khi thay đổi thời tiết.
- Tiền sử có một trong các triệu chứng sau tái phát: ho tăng về đêm, tiếng rít tái phát, khó thở tái phát, nặng ngực nhiều lần.
- Nghe phổi có tiếng ran rít, ran ngáy lan toả hai phế trường (lưu ý: khám ngoài cơn bình thường không loại trừ hen).
- Thăm dò chức năng hô hấp: Rối loạn thông khí tắc nghẽn có hồi phục với thuốc giãn phế quản (FEV1 tăng >= 12% và >= 200 ml sau test giãn phế quản).

5.2. Chẩn đoán phân biệt

• Trào ngược dạ dày thực quản, rò khí - thực quản: Khó thở, ho sặc sụa sau ăn, khi nằm.
• Giãn phế quản: Ho khạc đờm mủ kéo dài, nghe phổi có ran ẩm khu trú cố định ở một vùng phổi. Chụp cắt lớp vi tính lớp mỏng độ phân giải cao cho phép khẳng định chẩn đoán.
• Xơ hoá kén (Mucoviscidose): Ho, khó thở, khạc đờm mạn tính, kèm viêm tụy mạn tính. Test mồ hôi dương tính (tăng nồng độ clo trong mồ hôi), chụp CT thấy giãn phế quản.
• Ở trẻ nhỏ: Cần phân biệt với viêm thanh khí phế quản cấp (sốt, ho khàn tiếng, khó thở thanh quản). Nghĩ đến hen khi cơn khó thở tái phát nhiều lần, sau cơn trẻ chơi bình thường.

• Hen tim (Phù phổi cấp thể hen): Cơn khó thở xuất hiện đột ngột, thường xảy ra vào ban đêm; khó thở nhanh nông; nghe phổi có ran rít kèm nhiều ran ẩm dâng lên nhanh như nước triều. Tiền sử có bệnh tim mạch (tăng huyết áp, bệnh van tim, suy tim). X-quang: bóng tim to, phổi mờ hình cánh bướm ứ huyết. Điện tim có hình ảnh tăng gánh thất trái.
• Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD): Tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào lâu năm; ho khạc đờm kéo dài; khó thở liên tục khi gắng sức; chức năng hô hấp có rối loạn thông khí tắc nghẽn không hồi phục hoàn toàn sau test hồi phục phế quản (FEV1/FVC < 70%).
• Tắc nghẽn đường hô hấp trên do u hoặc dị vật:
• Khối u hoặc polyp khí phế quản (thường ở chạc ba khí phế quản): Khó thở rít thì thở vào, tiếng stridor cố định, không đáp ứng thuốc giãn phế quản. Soi phế quản và chụp CT lồng ngực giúp xác định.
• Hạch hoặc khối u trung thất đè ép khí phế quản từ ngoài.
• Dị vật phế quản: Hội chứng xâm nhập rõ rệt, soi phế quản gắp dị vật.
• Phình quai động mạch chủ: Chèn ép phế quản gốc.

---

6. PHÂN LOẠI HEN PHẾ QUẢN

6.1. Phân loại theo thể bệnh

• Hen ngoại sinh (hen dị ứng): Thường gặp ở trẻ em và người trẻ tuổi. Tiền sử bản thân hoặc gia đình có bệnh dị ứng (chàm, viêm mũi dị ứng). Cơn hen liên quan rõ rệt với tiếp xúc dị nguyên đặc hiệu (phấn hoa, lông súc vật, bụi nhà...). Test da dương tính, nồng độ IgE toàn phần và đặc hiệu tăng cao. Điều trị giải mẫn cảm thường có kết quả.
• Hen nội sinh (hen không dị ứng / hen nhiễm khuẩn): Thường khởi phát ở người lớn tuổi. Không có tiền sử dị ứng rõ ràng; cơn hen thường xuất hiện sau các đợt nhiễm trùng hô hấp cấp. Nồng độ IgE máu bình thường, test da âm tính. Tiên lượng nặng hơn hen ngoại sinh.
• Hen hỗn hợp: Kết hợp cả yếu tố cơ địa dị ứng và các đợt nhiễm trùng đường hô hấp làm bùng phát cơn hen.

6.2. Phân loại mức độ nặng của hen phế quản theo GINA (trước điều trị)

Bảng 5.1. Phân loại mức độ nặng của hen phế quản (GINA)

Lưu ý: Khi có một tính chất nặng của bậc nào là đủ xếp bệnh nhân vào bậc đó. Bất kỳ bệnh nhân ở mức độ nào, kể cả hen nhẹ từng lúc, cũng có thể xuất hiện cơn hen nặng đe dọa tính mạng.

6.3. Đánh giá mức độ của cơn hen cấp

Ngay khi bệnh nhân vào viện, cần phân loại ngay mức độ cơn hen (cơn hen thông thường, cơn hen nặng hay cơn hen nguy kịch) để có thái độ xử trí cấp cứu phù hợp.

Bảng 5.2. Đánh giá mức độ cơn hen phế quản nặng và nguy kịch (theo GINA 2011)

---

7. TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG

• Nhiễm khuẩn hô hấp: Đợt bội nhiễm làm bệnh nặng thêm, ho đờm đục mủ, sốt, suy hô hấp cấp.
• Tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất: Do rách các phế nang bị giãn ứ khí quá mức trong cơn hen nặng.
• Giãn phế nang (khí phế thũng): Thành phế nang bị phá hủy sau nhiều năm viêm nhiễm, tăng áp lực lòng phế nang, làm giảm diện tích trao đổi khí.
• Tâm phế mạn: Biến chứng muộn của hen phế quản kéo dài, dày thất phải, giãn buồng thất phải và dẫn đến suy tim toàn bộ.
• Tử vong: Trong cơn hen phế quản ác tính hoặc ngừng hô hấp đột ngột.

---

8. ĐIỀU TRỊ

8.1. Điều trị cơ bản hen phế quản (Điều trị duy trì ngoài cơn)

8.1.1. Mục tiêu điều trị

• Giảm tối thiểu các triệu chứng mạn tính, kể cả triệu chứng về đêm.
• Giảm tối thiểu số cơn hen bùng phát; không hoặc hiếm khi phải đi cấp cứu.

• Giảm tối thiểu nhu cầu sử dụng thuốc cắt cơn cường beta 2.
• Không bị giới hạn hoạt động thể lực kể cả gắng sức.
• Duy trì chức năng thông khí phổi (PEF, FEV1) gần như bình thường, biến đổi PEF < 20%.
• Không hoặc có rất ít tác dụng phụ của thuốc.
• Thiết lập và duy trì sự kiểm soát hen càng sớm càng tốt.

8.1.2. Các biện pháp điều trị không dùng thuốc

• Tránh tiếp xúc dị nguyên và yếu tố kích phát:
• Tuyệt đối không hút thuốc lá, thuốc lào; tránh khói thuốc thụ động; tránh môi trường khói bụi, mùi thơm nồng, hóa chất.
• Tránh vận động quá sức trong thời tiết khô lạnh.
• Tránh các thực phẩm chứa chất bảo quản gốc sulfite hoặc thức ăn dễ gây dị ứng (tôm, cua, nhộng...).
• Thận trọng khi dùng thuốc: Chống chỉ định dùng thuốc chẹn beta giao cảm (kể cả thuốc nhỏ mắt timolol điều trị glaucoma); thận trọng với aspirin và các thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs).
• Vệ sinh phòng ngủ: Hàng tuần giặt chăn ga gối đệm bằng nước nóng và phơi nắng; không dùng thảm trải sàn, rèm vải dày bắt bụi; không nuôi chó, mèo, chim trong nhà.

8.1.3. Điều trị hen phế quản theo phác đồ bậc thang

Khôi phục chính xác Bảng 5.3 của giáo trình nguyên bản.

Bảng 5.4. Đánh giá mức độ kiểm soát hen (theo GINA)

Chiến lược điều chỉnh điều trị theo bậc:
- Được kiểm soát tốt >= 3 tháng: Xem xét giảm dần bậc điều trị để tìm liều thuốc duy trì thấp nhất có hiệu quả.
- Kiểm soát một phần: Cân nhắc tăng bậc điều trị để đạt kiểm soát tốt.
- Không kiểm soát: Tăng bậc ngay; kiểm tra kỹ thuật hít thuốc và sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân trước khi tăng liều.

Bảng 5.5. Khuyến cáo điều trị hen phế quản theo các bậc (GINA)

8.2. Điều trị cắt cơn hen phế quản cấp

8.2.1. Cơn hen phế quản nhẹ

• Thuốc giãn phế quản dạng phun hít: Xịt Salbutamol (Ventolin) 2 nhát, có thể nhắc lại sau 20 phút nếu chưa đỡ.
• Nếu không có bình xịt: Uống Salbutamol 4 mg x 3 - 4 lần/ngày hoặc Terbutalin 2,5 mg x 3 lần/ngày.
• Kháng sinh: Chỉ dùng khi có bằng chứng nhiễm trùng (sốt, đờm đục): Amoxicillin/clavulanic 2 - 3 g/ngày, Cefuroxim 1,5 - 2 g/ngày, hoặc Levofloxacin 500 - 750 mg/ngày.

8.2.2. Cơn hen phế quản trung bình

• Khí dung thưốc giãn phế quản: Khí dung Salbutamol 5 mg hoặc Terbutalin 5 mg qua máy khí dung, 3 - 6 lần/ngày tùy đáp ứng; có thể phối hợp với Ipratropium 0,5 mg (Berodual, Combivent).
• Corticoid toàn thân: Prednisolon uống 0,5 - 1 mg/kg/ngày hoặc Methylprednisolon tiêm tĩnh mạch 40 - 80 mg/ngày trong 5 - 7 ngày.
• Kháng sinh nếu có dấu hiệu bội nhiễm đường hô hấp.

8.2.3. Cơn hen phế quản nặng

Xử trí ban đầu tại chỗ (trạm y tế hoặc trước khi chuyển viện):
- Cho bệnh nhân thở oxy qua gọng kính mũi với lưu lượng 4 - 6 lít/phút để giữ SpO2 >= 92%.
- Thuốc cường beta 2 dạng hít: Salbutamol xịt qua buồng đệm (spacer) 2 - 4 nhát liên tiếp, nhắc lại mỗi 20 phút trong giờ đầu tiên. Nếu có máy khí dung: Khí dung Salbutamol 5 mg phối hợp Ipratropium 0,5 mg (hoặc 1 nang Combivent/Berodual).
- Corticoid toàn thân: Uống Prednisolon 40 - 60 mg hoặc tiêm tĩnh mạch Methylprednisolon 40 - 80 mg ngay lập tức.
- Nhanh chóng chuyển bệnh nhân đến bệnh viện có trang thiết bị hồi sức.

Xử trí tại bệnh viện:
- Tiếp tục thở oxy mũi 4 - 8 lít/phút để duy trì SpO2 từ 92 - 95%.
- Thuốc giãn phế quản:
+ Khí dung Salbutamol 5 mg phối hợp Ipratropium 0,5 mg liên tục 3 lần trong giờ đầu tiên (mỗi lần cách nhau 20 phút).
+ Đánh giá lại sau 1 giờ: Nếu không đỡ khó thở, kết hợp khí dung với truyền tĩnh mạch liên tục Salbutamol hoặc Terbutalin bằng bơm tiêm điện với liều khởi đầu 0,5 mg/giờ (0,1 - 0,2 mcg/kg/phút), tăng dần tốc độ truyền mỗi 15 - 30 phút cho tới khi có đáp ứng (liều tối đa có thể lên tới 3 - 4 mg/giờ).
+ Adrenalin: Tiêm dưới da 0,3 mg. Nếu không đỡ khó thở có thể nhắc lại 0,3 mg sau mỗi 20 phút (không quá 3 lần). Chú ý không dùng adrenalin cho người cao tuổi, có tiền sử bệnh tim mạch, bệnh mạch vành, tăng huyết áp nặng.
+ Aminophyllin: Nếu các thuốc trên không hiệu quả, có thể tiêm tĩnh mạch chậm Aminophyllin liều nạp 5 mg/kg trong 20 phút, sau đó duy trì truyền tĩnh mạch 0,6 mg/kg/giờ (tổng liều theophyllin không quá 1 g/24 giờ). Phải theo dõi sát nồng độ thuốc để tránh độc tính (buồn nôn, nhịp nhanh, co giật).
+ Magnesi sulfat: Truyền tĩnh mạch 2 g trong 20 phút ở bệnh nhân hen nặng đáp ứng kém với các thuốc giãn phế quản ban đầu.
- Corticoid đường toàn thân: Methylprednisolon 40 - 80 mg tiêm tĩnh mạch mỗi 6 - 8 giờ/lần.
- Bù đủ nước: Truyền tĩnh mạch 2 - 3 lít dịch/24 giờ để làm loãng đờm.
- Kháng sinh: Cefotaxim 1 g x 3 lần/ngày hoặc Ceftriaxon 1 g x 2 lần/ngày, phối hợp Amikacin hoặc Quinolon nếu có bội nhiễm.

• Các biện pháp không được dùng trong cơn hen nặng:
• Thuốc an thần, thuốc ngủ (gây ức chế trung tâm hô hấp dẫn đến ngừng thở).
• Thuốc làm loãng đờm (có thể gây co thắt phế quản tăng lên).
• Vỗ rung lồng ngực (gây mệt cơ hô hấp).

8.2.4. Xử trí cơn hen phế quản nguy kịch

• Cấp cứu hô hấp ngay lập tức:
• Bóp bóng qua mặt nạ với oxy 100% (10 - 12 lít/phút).
• Nhanh chóng đặt ống nội khí quản và thông khí nhân tạo xâm nhập. Nếu không đặt được ống nội khí quản hoặc co thắt thanh quản nặng: mở khí quản cấp cứu.
• Thuốc sử dụng trong cơn hen nguy kịch:
• Adrenalin: Tiêm tĩnh mạch 0,3 - 0,5 mg, nhắc lại sau mỗi 3 - 5 phút nếu chưa đạt hiệu quả. Sau đó truyền tĩnh mạch liên tục với liều bắt đầu 0,2 - 0,3 mcg/kg/phút, điều chỉnh liều theo đáp ứng của huyết áp và tình trạng co thắt phế quản.
• Truyền tĩnh mạch liên tục Salbutamol hoặc Terbutalin liều cao qua bơm tiêm điện.
• Methylprednisolon tiêm tĩnh mạch 80 - 120 mg mỗi 4 - 6 giờ.
• Bù dịch toan kiềm: Truyền Natri bicarbonat 1,4% khi có toan chuyển hóa nặng (pH < 7,15).

---

9. PHÒNG BỆNH

• Xác định và loại bỏ các yếu tố kích phát (dị nguyên trong nhà, bụi nhà, nấm mốc, phấn hoa, lông súc vật, khói bếp, khói thuốc lá).
• Giữ ấm cơ thể vào mùa lạnh, tránh gió lùa đột ngột.
• Khám định kỳ và tuân thủ chặt chẽ phác đồ điều trị dự phòng bằng thuốc kiểm soát hen dạng hít (ICS hoặc ICS/LABA), không được tự ý ngừng thuốc khi thấy triệu chứng đã giảm.
• Bệnh nhân cần được hướng dẫn sử dụng đúng kỹ thuật các dụng cụ phân phối thuốc (bình xịt định liều MDI, buồng đệm, Turbuhaler, Accuhaler).
• Tiêm vắc-xin phòng cúm hàng năm và vắc-xin phòng phế cầu để giảm thiểu các đợt bùng phát do nhiễm trùng hô hấp.