BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH

BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH

Ngô Quý Châu, Chu Thị Hạnh

MỤC TIÊU
1. Trình bày được định nghĩa, dịch tễ học và các yếu tố nguy cơ của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.
2. Trình bày được triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.
3. Trình bày được tiêu chuẩn chẩn đoán, phân loại và các biến chứng của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.
4. Trình bày được điều trị và dự phòng bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.

1. ĐẠI CƯƠNG

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD: Chronic Obstructive Pulmonary Disease) là một bệnh có thể dự phòng và điều trị được, với một số tác động ngoài phổi có thể đóng góp vào mức độ nặng của bệnh ở từng bệnh nhân. Biểu hiện ở phổi được đặc trưng bởi sự giới hạn lưu lượng khí không hồi phục hoàn toàn. Sự giới hạn lưu lượng khí thường tiến triển từ từ và liên quan đến phản ứng viêm bất thường của phổi đối với các hạt độc hại và các khí.

COPD được đặc trưng bởi các đợt cấp và bệnh đồng mắc, có thể làm cho bệnh cảnh chung nặng thêm. Đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là một biến cố trong diễn biến tự nhiên của bệnh đặc trưng bởi sự thay đổi các triệu chứng cơ bản của người bệnh (khó thở, ho, khạc đờm) vượt quá những thay đổi hàng ngày dẫn đến phải thay đổi điều trị.

2. DỊCH TỄ HỌC

Trên thế giới, tỷ lệ mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính khoảng 4-10% dân số. Bệnh có xu hướng tiếp tục gia tăng do việc tiếp xúc nhiều hơn với các yếu tố nguy cơ và sự thay đổi tháp tuổi của dân số (dân số già đi). Trên thế giới có hàng triệu người chết vì COPD hàng năm; số tử vong này tăng lên hàng năm, theo TCYTTG năm 2005 có 3 triệu người chết vì COPD chiếm 5% tất cả các trường hợp tử vong. Đến năm 2030, tỷ lệ tử vong do COPD sẽ đứng thứ 3 trong các nguyên nhân gây tử vong. Theo TCYTTG (2001), COPD là nguyên nhân gây tàn phế đứng hàng thứ 12 và dự kiến sẽ đứng hàng thứ 5 vào năm 2020. Tỷ lệ mắc bệnh ở Việt Nam khoảng 4,2% (2007).

3. YẾU TỐ NGUY CƠ

• Thuốc lá, thuốc lào: là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất, 80-90% bệnh nhân COPD có hút thuốc lá.
• Bụi và hoá chất nghề nghiệp: làm tăng nguy cơ mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính đặc biệt khi người bệnh có hút thuốc.
• Ô nhiễm môi trường trong và ngoài nhà: khói bếp, chất đốt, khói công nghiệp, khí thải của các động cơ.
• Nhiễm trùng đường hô hấp: những nhiễm trùng hô hấp nặng ở thời kỳ thơ ấu có thể gây giảm chức năng hô hấp và làm tăng nguy cơ mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.
• Các yếu tố ảnh hưởng đến sự phát triển của phổi trong thời kỳ thai nghén và thơ ấu: người nhẹ cân khi sinh, các yếu tố gây nhiễm trùng hô hấp tái diễn.
• Tăng tính phản ứng phế quản: cũng là yếu tố nguy cơ để phát triển bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.
• Cơ địa: thiếu hụt men Alpha 1 antitrypsin.

4. SINH BỆNH HỌC

• Sự mất cân bằng hệ thống protease và antiprotease: sự thiếu hụt men alpha 1 antitrypsin do bẩm sinh hay do mắc phải. Khói thuốc lá cũng là yếu tố làm giảm chức năng của men alpha 1 antitrypsin.
• Mất cân bằng hệ thống oxy hóa và chống oxy hóa.
• Quá trình viêm bất thường của hệ thống hô hấp với sự tham gia của các tế bào viêm như bạch cầu đa nhân trung tính, đại thực bào và lympho T.

5. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH (GIAI ĐOẠN ỔN ĐỊNH)

5.1. Triệu chứng lâm sàng
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính thường gặp ở nam giới trên 40 tuổi và có tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào hoặc tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ.
- Ho: ho mạn tính, thường là triệu chứng đầu tiên của COPD. Lúc đầu ho ngắt quãng, nhưng sau đó ho hàng ngày, thường ho nhiều vào ban ngày. Đôi khi ho khan. Ở một số bệnh nhân có thể không ho mặc dù đã có giới hạn luồng khí thở ra.
- Khạc đờm: số lượng nhỏ đờm dính sau nhiều đợt ho, đờm trong hay có màu hơi vàng, xanh ở những đợt cấp, có thể có tia máu.
- Khó thở: khó thở tiến triển nặng dần theo thời gian và khó thở liên tục. Bệnh nhân có cảm giác "gắng sức để thở", "thở nặng", "thiếu không khí", hoặc "thở hổn hển". Khó thở tăng lên khi gắng sức, nhiễm trùng đường hô hấp. Ở giai đoạn muộn khó thở xuất hiện ở những hoạt động thường ngày, hoặc khó thở cả khi nghỉ ngơi.

• Khám lâm sàng: giai đoạn sớm của bệnh khám phổi có thể bình thường. Khi bệnh tiến triển khám phổi thấy rì rào phế nang giảm, có thể có ran rít, ran ngáy; lồng ngực hình thùng, gõ vang, cơ bậc thang nổi rõ, rút lõm hõm ức, lồng ngực di động kém, có thể có các dấu hiệu của tâm phế mạn.

5.2. Các xét nghiệm chẩn đoán

• Đo chức năng hô hấp: là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định và đánh giá mức độ nặng bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. Bệnh nhân có rối loạn thông khí tắc nghẽn không hồi phục hoàn toàn: tỷ số FEV1/FVC < 70% sau khi dùng thuốc giãn phế quản (bệnh nhân hít 400 µg salbutamol hoặc 80 µg ipratropium hoặc 400 µg salbutamol và 80 µg ipratropium sau đó đo lại chức năng hô hấp, thời gian đo lại tuỳ theo từng loại thuốc). Đo các thể tích phổi có thể thấy: dung tích toàn phổi, dung tích cặn chức năng và thể tích cặn tăng, dung tích sống giảm.
• X-quang phổi chuẩn: giai đoạn sớm X-quang phổi có thể bình thường. Giai đoạn muộn có thể thấy: hội chứng phế quản (dày thành phế quản), giãn phế nang (khoang liên sườn giãn rộng, hai phế trường quá sáng, vòm hoành hạ thấp, bóng tim hẹp...); X-quang phổi còn dùng để loại trừ các bệnh phổi khác và phát hiện các biến chứng của bệnh như tràn khí màng phổi, tâm phế mạn.
• Điện tâm đồ: ở giai đoạn muộn có thể thấy các dấu hiệu của tăng áp động mạch phổi, và tâm phế mạn: P phế (> 2,5 mm) ở DII, DIII, aVF, trục phải (> 90°), R cao ở V1, V2. Bloc nhánh phải không hoàn toàn hay hoàn toàn. Có thể thấy các rối loạn nhịp.
• Xét nghiệm máu: trong những trường hợp COPD có suy hô hấp mạn tính có thể thấy số lượng hồng cầu, hematocrit tăng.
• Xét nghiệm đờm: khi có đợt cấp, trong đờm có nhiều bạch cầu đa nhân trung tính. Nhuộm soi, nuôi cấy, làm kháng sinh đồ tìm vi khuẩn gây bệnh khi có nhiễm khuẩn.
• Khí máu động mạch: ở giai đoạn muộn hoặc đợt cấp của bệnh, kết quả đo khí máu thường thấy giảm PaO2 và tăng PaCO2.

6. CHẨN ĐOÁN VÀ PHÂN LOẠI MỨC ĐỘ NẶNG

6.1. Chẩn đoán xác định

• Tiền sử có tiếp xúc với yếu tố nguy cơ: hút thuốc lá, thuốc lào, bụi nghề nghiệp.
• Ho khạc đờm mạn tính, khó thở.
• Rối loạn thông khí tắc nghẽn: FEV1/FVC < 70% sau khi dùng thuốc giãn phế quản.

6.2. Phân loại mức độ nặng

Dựa vào chỉ số FEV1 (%) sau dùng thuốc giãn phế quản, GOLD 2006 (Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease) phân ra làm 4 giai đoạn như sau:

Bảng 5.1. Phân loại mức độ nặng bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

6.3. Chẩn đoán phân biệt

• Hen phế quản: tiền sử dị ứng, khởi phát thường ở lứa tuổi trẻ, khó thở thành cơn. Đo chức năng hô hấp có rối loạn thông khí tắc nghẽn hồi phục hoàn toàn: test hồi phục phế quản với thuốc giãn phế quản dương tính, FEV1 tăng > 12% và > 200 ml, FEV1/FVC > 70% sau khi hít 400 µg salbutamol hoặc 80 µg ipratropium hoặc kết hợp cả hai.
• Giãn phế quản: tiền sử ho khạc đờm mủ kéo dài từ lâu, số lượng đờm nhiều có thể ho ra máu. X-quang phổi chuẩn có thể thấy thành phế quản dày hoặc các đám mờ có nhiều hình sáng nhỏ giống như hình tổ ong. Chụp cắt lớp vi tính lớp mỏng, độ phân giải cao cho thấy hình giãn phế quản.

• Lao phổi: ho kéo dài, khạc đờm hoặc có thể ho ra máu, sốt nhẹ về chiều, gầy sút cân. X-quang phổi có tổn thương thâm nhiễm, nốt hay tạo hang vùng đỉnh phổi. Xét nghiệm đờm thấy trực khuẩn lao dương tính. Chụp cắt lớp vi tính lớp mỏng, độ phân giải cao cho thấy hình ảnh giãn phế quản.
• Suy tim sung huyết: có các triệu chứng của bệnh lý tim mạch, khám phổi có ran ẩm vùng đáy. X-quang phổi: bóng tim to, phổi sung huyết. Đo chức năng hô hấp có hội chứng hạn chế, không có tắc nghẽn.
• Ung thư phổi: ho kéo dài, có thể ho máu, gầy sút cân, đau ngực. X-quang, chụp cắt lớp vi tính có khối u phổi; có thể soi phế quản có thể thấy khối u phế quản sinh thiết để chẩn đoán mô bệnh học.

7. BIẾN CHỨNG

• Tràn khí màng phổi: ở những bệnh nhân COPD có giãn phế nang hoặc bóng kén khí, khi vỡ sẽ gây tràn khí màng phổi tự phát. Triệu chứng khó thở xuất hiện đột ngột, khám có hội chứng tràn khí màng phổi. X-quang phổi có hình ảnh tràn khí màng phổi.
• Tâm phế mạn: COPD biến chứng thành tâm phế mạn, thường sau vài năm sau khi có khó thở, ở những đợt cấp bệnh nhân thường suy tim phải cấp tính.
• Đa hồng cầu: bệnh nhân COPD có thiếu oxy mạn tính (tâm phế mạn) thường có biến chứng đa hồng cầu. Khám lâm sàng thấy niêm mạc, môi, mi mắt và da đỏ sẫm. Xét nghiệm máu thấy số lượng hồng cầu, hematocrit tăng. Khi xét nghiệm hematocrit tăng cao > 55% có thể tiến hành chích bớt máu tĩnh mạch để làm giảm độ quánh của máu, đề phòng biến chứng tắc mạch.

8. ĐIỀU TRỊ VÀ DỰ PHÒNG

8.1. Điều trị giai đoạn ổn định

Mục tiêu điều trị:
- Làm giảm triệu chứng.
- Ngăn chặn bệnh tiến triển.
- Cải thiện khả năng gắng sức.
- Cải thiện tình trạng sức khoẻ.
- Phòng ngừa và điều trị đợt cấp.
- Giảm tỷ lệ tử vong.

Nguyên tắc điều trị:
- Phải ngưng hút thuốc.
- Chỉ định điều trị tuỳ thuộc theo các giai đoạn của bệnh.
- Việc điều trị cần phải duy trì đều đặn.

Điều trị cụ thể:
- Thuốc giãn phế quản là thuốc điều trị triệu chứng chính trong COPD: lựa chọn thuốc tùy thuộc vào sự đáp ứng của bệnh nhân và mức độ sẵn có của các thuốc. Các nhóm thuốc giãn phế quản bao gồm: kháng cholinergic, thuốc cường beta 2, theophyllin hay kết hợp các loại trên. Đường dùng ưu tiên là các thuốc dạng phun hít. Thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài thường thuận tiện cho bệnh nhân và có hiệu quả hơn, chỉ dùng thuốc tác dụng ngắn khi bệnh nhân cần thiết để làm giảm triệu chứng.
- Corticoid: điều trị bằng corticoid đường phun hít thường được chỉ định khi COPD từ giai đoạn III trở đi, hoặc với những bệnh nhân có đợt cấp tái diễn nhiều lần mặc dù đã được dùng thuốc giãn phế quản đường hít liều tối ưu hàng ngày. Tránh dùng corticoid đường toàn thân kéo dài (do có nhiều biến chứng).

Bảng 5.2. Điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính theo giai đoạn bệnh

8.2. Điều trị đợt cấp

Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là một biến cố cấp tính trong diễn biến tự nhiên của bệnh đặc trưng bởi sự thay đổi các triệu chứng cơ bản của người bệnh (khó thở, ho, khạc đờm) vượt quá những thay đổi hàng ngày dẫn đến phải thay đổi điều trị. Nguyên nhân thường do nhiễm khuẩn khí phế quản phổi, do ô nhiễm không khí.

Đánh giá mức độ đợt cấp dựa vào 3 triệu chứng của Anthonisen:
1- Khó thở tăng;
2- Số lượng đờm tăng;
3- Đờm chuyển thành đờm mủ.
- Đợt cấp mức độ nặng: có đủ 3 triệu chứng trên.
- Đợt cấp mức độ trung bình: có 2 trong 3 triệu chứng trên.
- Đợt cấp mức độ nhẹ: có 1 trong số triệu chứng trên, kèm với ít nhất 1 trong các triệu chứng sau: ho, khò khè, sốt, tần số thở hay nhịp tim tăng hơn 20% so với trước.

8. CHẨN ĐOÁN

8.1. Chẩn đoán xác định

Cần nghĩ đến chẩn đoán bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ở những bệnh nhân > 40 tuổi có các triệu chứng: ho, khạc đờm và/hoặc tiền sử phơi nhiễm với các yếu tố gây bệnh. Ho và khạc đờm thường là biểu hiện bắt đầu của sự tắc nghẽn thông khí sau nhiều năm, mặc dù không phải tất cả các cá thể có ho và khạc đờm đều tiến triển thành bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.

Rối loạn thông khí tắc nghẽn không hồi phục hoàn toàn với thuốc giãn phế quản: biểu hiện FEV1 giảm, chỉ số Gaensler (FEV1/FVC) < 70% là tiêu chuẩn vàng của BPTNMT. Không nhất thiết phải có các dấu hiệu lâm sàng, nhất là ở thời kỳ đầu của bệnh.

8.2. Chẩn đoán phân biệt

Các bệnh lý chính cần phân biệt với BPTNMT được trình bày ở bảng 4.1:

Bảng 4.1. Chẩn đoán phân biệt của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

8.3. Chẩn đoán mức độ nặng

Chẩn đoán mức độ nặng của bệnh theo GOLD 2011 (theo triệu chứng kết hợp với mức độ tắc nghẽn đường thở và nguy cơ đợt cấp).

Bảng 4.2. Đánh giá mức độ nặng BPTNMT kết hợp theo triệu chứng lâm sàng, chức năng thông khí và nguy cơ đợt cấp (GOLD 2011)

Khi đánh giá nguy cơ, chọn nhóm nguy cơ cao nhất theo tiêu chuẩn của GOLD (mức độ tắc nghẽn đường thở) hoặc tiền sử đợt cấp:

Ghi chú:
- mMRC (Modified Medical Research Council): Thang điểm khó thở của Hội đồng Nghiên cứu Y khoa Anh.
- CAT (COPD Assessment Test): Bộ câu hỏi lượng giá ảnh hưởng của COPD.

Đánh giá mức độ tắc nghẽn đường thở theo GOLD:
Ở bệnh nhân có FEV1/FVC < 70%:
- Giai đoạn I (BPTNMT nhẹ): FEV1 >= 80% trị số lý thuyết.
- Giai đoạn II (BPTNMT trung bình): 50% <= FEV1 < 80% trị số lý thuyết.
- Giai đoạn III (BPTNMT nặng): 30% <= FEV1 < 50% trị số lý thuyết.
- Giai đoạn IV (BPTNMT rất nặng): FEV1 < 30% trị số lý thuyết (hoặc FEV1 < 50% kèm suy hô hấp mạn tính).

8.4. Chẩn đoán đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

Đợt cấp COPD là tình trạng thay đổi cấp tính của các biểu hiện lâm sàng: khó thở tăng, ho tăng, khạc đờm tăng và/hoặc thay đổi màu sắc của đờm. Những biến đổi này đòi hỏi phải có thay đổi trong điều trị.

Bảng 4.3. Các nguyên nhân gây đợt cấp BPTNMT

Bảng 4.4. Phân loại mức độ nặng của đợt cấp BPTNMT theo Burge S (2003)

9. ĐIỀU TRỊ BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH GIAI ĐOẠN ỔN ĐỊNH

9.1. Các điều trị chung

• Tránh lạnh, bụi, khói. Cai nghiện thuốc lá, thuốc lào triệt để.
• Vệ sinh mũi họng, răng miệng thường xuyên.
• Tiêm vắc-xin phòng cúm hàng năm, vắc-xin phòng phế cầu mỗi 5 năm.
• Tập thể dục đều đặn, phục hồi chức năng hô hấp.
• Uống đủ nước, dinh dưỡng hợp lý.

9.2. Thuốc giãn phế quản

Thuốc giãn phế quản là nền tảng trong điều trị BPTNMT. Ưu tiên sử dụng các thuốc giãn phế quản dạng phun hít, khí dung. Liều lượng và đường dùng tùy thuộc vào mức độ và giai đoạn bệnh.
- Cường beta 2 tác dụng ngắn (SABA): Salbutamol, Terbutalin dùng khi khó thở hoặc trước khi gắng sức.
- Cường beta 2 tác dụng kéo dài (LABA): Salmeterol, Formoterol dùng duy trì hàng ngày.
- Kháng cholinergic tác dụng ngắn (SAMA): Ipratropium bromid.
- Kháng cholinergic tác dụng kéo dài (LAMA): Tiotropium.
- Nhóm Methylxanthin: Theophyllin dạng giải phóng chậm, Aminophyllin. Cần theo dõi nồng độ thuốc trong máu để tránh ngộ độc.

9.3. Corticosteroid

Corticoid được chỉ định khi bệnh nhân BPTNMT giai đoạn nặng (FEV1 < 50%), có đợt cấp lặp đi lặp lại (>= 3 đợt trong 3 năm gần đây). Dùng corticoid dưới dạng phun hít hoặc khí dung lâu dài với liều cao (budesonid 2000 mcg/ngày hoặc fluticason 1000 mcg/ngày) phối hợp với thuốc cường beta 2 tác dụng kéo dài.

Bảng 4.5. Các thuốc giãn phế quản và corticoid thường dùng trong điều trị BPTNMT

9.4. Chiến lược tiếp cận điều trị BPTNMT theo nhóm nguy cơ (GOLD 2011)

Chiến lược điều trị dựa trên việc xếp loại bệnh nhân vào 4 nhóm A, B, C, D nhằm giảm triệu chứng hiện tại và giảm nguy cơ xuất hiện các đợt cấp trong tương lai:

• Nhóm A (Ít triệu chứng, nguy cơ thấp): Sử dụng thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn khi cần (SABA hoặc SAMA). Nếu triệu chứng dai dẳng có thể chuyển sang thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài (LABA hoặc LAMA).
• Nhóm B (Nhiều triệu chứng, nguy cơ thấp): Bắt đầu điều trị bằng thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài (LAMA hoặc LABA). Nếu triệu chứng chưa kiểm soát, phối hợp LAMA + LABA.
• Nhóm C (Ít triệu chứng, nguy cơ cao): Lựa chọn ưu tiên là LAMA hoặc phối hợp ICS + LABA. Lựa chọn thay thế: phối hợp LAMA + LABA.
• Nhóm D (Nhiều triệu chứng, nguy cơ cao): Lựa chọn ưu tiên là phối hợp ICS + LABA hoặc LAMA. Lựa chọn thay thế: ICS + LABA + LAMA hoặc LAMA + LABA. Khi cần thiết có thể cân nhắc bổ sung thưốc ức chế phosphodiesterase-4 (Roflumilast) ở bệnh nhân viêm phế quản mạn có FEV1 < 50% và thường xuyên có đợt cấp.

Bảng 4.6. Chọn thuốc điều trị BPTNMT theo GOLD 2011

Ghi chú:
- LAMA: kháng cholinergic tác dụng dài.
- SAMA: kháng cholinergic tác dụng ngắn.
- LABA: cường beta 2 adrenergic tác dụng kéo dài.
- SABA: cường beta 2 adrenergic tác dụng ngắn.
- ICS: Corticoid dạng phun hít.

9.5. Thở oxy dài hạn tại nhà

Khôi phục nguyên bản câu chữ và số liệu của tác giả: 'giai đoạn 4', 'PaO2 ≤ 55 mmHg', '1-3 l/phút', bỏ các chú giải thêm ngoài sách như '(phù chân, gan to, tĩnh mạch cổ nổi)', '(Hematocrit > 55%)'.

• Thời gian thở oxy: Ít nhất 15 giờ/24 giờ (thở liên tục cả ngày và đêm hoặc thở về đêm kèm các khoảng thời gian nghỉ ban ngày).

Các nguồn oxy:
- Bình khí nén cổ điển: cồng kềnh, cần nạp thường xuyên.
- Máy chiết xuất oxy (máy làm giàu oxy từ không khí): thuận tiện cho bệnh nhân ít vận động tại nhà.
- Bình oxy lỏng: thuận tiện khi bệnh nhân cần di chuyển.

9.6. Phục hồi chức năng hô hấp

• Tập thở: Thở bụng (cơ hoành) và phần dưới lồng ngực, sử dụng kiểu thở chậm, sâu, thư giãn để giảm tần số thở và giảm tiêu hao năng lượng hô hấp. Thở chúm môi trong các giai đoạn khó thở.
• Ho có điều khiển: Giúp tống xuất đờm hiệu quả mà không gây kiệt sức.
• Vận động liệu pháp: Tập thể dục vừa sức đều đặn (đi bộ, đạp xe tại chỗ) để cải thiện khả năng gắng sức và tăng trương lực cơ.

9.7. Phẫu thuật

Hiện đã áp dụng một số phẫu thuật giảm thể tích phổi, cắt bóng khí phổi hoặc thay phổi trong một số trường hợp nhất định.

9.8. Theo dõi bệnh nhân

Khôi phục nguyên văn 5 gạch đầu dòng của mục 9.8 từ sách in, đặc biệt khôi phục gạch đầu dòng thứ 4 'Đánh giá khả năng hoạt động, hợp tác với thầy thuốc và thích nghi với ngoại cảnh' đã bị xóa bỏ trong markdown.

---

10. ĐIỀU TRỊ ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH

10.1. Điều trị đợt cấp mức độ nhẹ

Khôi phục nguyên văn câu chữ sách in: bỏ 'Điều trị ngoại trú: Tiếp tục phác đồ duy trì và', bỏ 'trong 7 - 10 ngày' (không có trong sách), giữ nguyên tên thuốc 'beta lactam/kháng betalactamase (amoxillin/acid clavunalic; ampicillin/ sulbactam)'.

10.2. Điều trị đợt cấp mức độ trung bình

• Nhập viện điều trị tại khoa phòng thông thường. Theo dõi sát mạch, huyết áp, nhịp thở, SpO2.
• Thở oxy: Thở oxy qua gọng kính 1 - 2 lít/phút sao cho SpO2 > 90%, kiểm tra lại khí máu sau 30 phút nếu có điều kiện.
• Thuốc giãn phế quản:
• Tăng số lần xịt hoặc khí dung thưốc giãn phế quản lên 6 - 8 lần/ngày. Phối hợp cường beta 2 giao cảm và kháng cholinergic (Berodual, Combivent).
• Nếu không đáp ứng với khí dung, truyền tĩnh mạch Salbutamol hoặc Terbutalin với liều khởi đầu 0,5 mg/giờ, điều chỉnh liều theo đáp ứng của bệnh nhân bằng bơm tiêm điện.
• Nếu bệnh nhân chưa dùng theophyllin, không có rối loạn nhịp tim và không có sẵn salbutamol/terbutalin: có thể truyền Aminophyllin 0,24 g pha trong 100 ml glucose 5% truyền tĩnh mạch trong 30 phút, sau đó duy trì liều 0,5 mg/kg/giờ (tổng liều không quá 10 mg/kg/24 giờ). Cần theo dõi dấu hiệu ngộ độc: buồn nôn, nôn, loạn nhịp tim, co giật.
• Corticoid toàn thân: Methylprednisolon 2 mg/kg/ngày tiêm tĩnh mạch chia 2 lần trong 3 - 5 ngày, sau đó chuyển đường uống.
• Kháng sinh: Cefotaxim 1 g x 3 lần/ngày hoặc Ceftriaxon 1 g x 2 - 3 lần/ngày hoặc Ceftazidim 1 g x 3 lần/ngày; phối hợp nhóm aminoglycosid (Amikacin 15 mg/kg/ngày) hoặc fluoroquinolon (Ciprofloxacin 1 g/ngày, Levofloxacin 750 mg/ngày).

10.3. Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nặng

• Bệnh nhân cần được chuyển vào đơn vị cấp cứu hoặc hồi sức tích cực.
• Thở oxy: Thở oxy qua gọng kính hoặc mặt nạ Venturi, duy trì SpO2 từ 90 - 92%.
• Thuốc giãn phế quản:
• Thuốc cường beta 2 giao cảm khí dung qua mặt nạ 5 mg (Salbutamol, Terbutalin), nhắc lại tùy tình trạng bệnh nhân.
• Phối hợp thuốc ức chế phó giao cảm: Ipratropium 0,5 mg khí dung.
• Phối hợp truyền tĩnh mạch liên tục thuốc cường beta 2 (Salbutamol, Terbutalin) với tốc độ khởi đầu 0,5 mg/giờ, tăng dần mỗi 30 phút cho đến khi có đáp ứng hoặc đạt liều tối đa 3 mg/giờ.
• Cân nhắc Aminophyllin 0,24 g truyền tĩnh mạch trong 30 - 60 phút, sau đó duy trì liều 0,5 mg/kg/giờ (tổng liều theophyllin không quá 10 mg/kg/24 giờ).
• Corticoid: Methylprednisolon 2 mg/kg/24 giờ tiêm tĩnh mạch chia 2 lần.

• Kháng sinh:
• Cephalosporin thế hệ 3 (Cefotaxim hoặc Ceftazidim 3 g/ngày) kết hợp với Aminoglycosid hoặc Fluoroquinolon.

• Nếu nghi ngờ nhiễm khuẩn bệnh viện hoặc nhiễm trực khuẩn mủ xanh (Pseudomonas aeruginosa): Sử dụng kháng sinh phổ rộng có hoạt tính kháng trực khuẩn mủ xanh (Ceftazidim, Cefepim, Imipenem, Meropenem) kết hợp Ciprofloxacin hoặc Amikacin.

• Thông khí nhân tạo không xâm nhập (BiPAP):
  Chỉ định khi có ít nhất 2 trong các tiêu chuẩn sau:

• Khó thở vừa đến nặng, có co kéo cơ hô hấp phụ và hô hấp nghịch thường.
• Toan hô hấp nặng: pH từ 7,25 - 7,30 và PaCO2 từ 45 - 65 mmHg.
• Tần số thở > 25 lần/phút.

Chống chỉ định BiPAP:
+ Ngừng thở, ngủ gà, rối loạn ý thức, không hợp tác.
+ Rối loạn huyết động: tụt huyết áp, loạn nhịp tim nặng, nhồi máu cơ tim cấp.
+ Nguy cơ hít phải dịch dạ dày, đờm quá nhiều và dính.
+ Mới phẫu thuật vùng hàm mặt hoặc mổ dạ dày.
+ Bỏng, chấn thương đầu mặt, biến dạng giải phẫu vùng mặt.

Cài đặt thông số BiPAP:
+ Bắt đầu với IPAP = 8 - 10 cmH2O, EPAP = 4 - 5 cmH2O.
+ FiO2 điều chỉnh để giữ SpO2 > 90%.
+ Tăng dần IPAP mỗi lần 2 cmH2O đến khi đạt hiệu quả (bệnh nhân dễ chịu, tần số thở < 30 lần/phút, SpO2 > 90%, khí máu cải thiện toan hô hấp).
+ Nếu sau 60 phút thông khí không xâm nhập mà tình trạng lâm sàng không cải thiện hoặc PaCO2 tiếp tục tăng, pH giảm: chuyển sang thông khí nhân tạo xâm nhập.

• Thông khí nhân tạo xâm nhập qua ống nội khí quản:
  Chỉ định: Thất bại với thông khí không xâm nhập hoặc có chống chỉ định.
  Thông số cài đặt ban đầu:
• Phương thức hỗ trợ/điều khiển thể tích (A/C).
• Thể tích lưu thông: Vt = 5 - 8 ml/kg trọng lượng lý tưởng.
• Tỷ lệ I/E = 1/3 (để kéo dài thời gian thở ra, giảm bẫy khí).
• Trigger dòng 3 - 4 lít/phút.
• FiO2 ban đầu 100%, sau đó giảm dần theo SpO2.
• PEEP = 5 cmH2O hoặc bằng 0,5 auto-PEEP.
• Điều chỉnh thông số giữ Pplat < 30 cmH2O, auto-PEEP không tăng, SpO2 > 92%, pH > 7,20. Duy trì tần số thở khoảng 20 lần/phút bằng thuốc an thần.

• Trong trường hợp bệnh nhân khó thở nhiều, chống máy: có thể chuyển sang thông khí điều khiển (thể tích hoặc áp lực). Tuy nhiên việc dùng thuốc an thần liều cao hoặc giãn cơ có thể làm khó cai thở máy về sau.
• Đánh giá tình trạng bệnh nhân hàng ngày để xem xét cai thở máy ngay khi các yếu tố gây mất bù đã được điều trị ổn định.

10.4. Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có suy hô hấp nguy kịch

• Bóp bóng qua mặt nạ với oxy 100%.
• Đặt ống nội khí quản cấp cứu và thông khí nhân tạo xâm nhập.
• Hút đờm dãi qua ống nội khí quản.
• Thuốc giãn phế quản truyền tĩnh mạch liên tục (Salbutamol hoặc Terbutalin).
• Corticoid tiêm tĩnh mạch liều cao (Methylprednisolon 2 mg/kg/ngày).
• Kháng sinh phổ rộng đường tĩnh mạch.
• Bù đủ dịch, cân bằng điện giải và toan kiềm.

---

11. PHÒNG BỆNH

• Loại bỏ yếu tố nguy cơ: Không hút thuốc lá, thuốc lào; khuyên bệnh nhân bỏ thuốc ở bất kỳ giai đoạn nào của bệnh. Tránh tiếp xúc với khói bụi, bếp than, hoá chất độc hại trong môi trường sống và làm việc.
• Dinh dưỡng và thể lực: Nâng cao thể trạng, tập thở cơ hoành đều đặn, giữ ấm cơ thể trong mùa lạnh.
• Phòng ngừa nhiễm trùng: Vệ sinh răng miệng thường xuyên. Tiêm phòng vắc-xin cúm hàng năm và vắc-xin phế cầu mỗi 5 năm để giảm tỷ lệ xuất hiện đợt cấp.
• Quản lý bệnh nhân ngoại trú: Khám định kỳ, kiểm tra kỹ thuật dùng bình xịt hít, phát hiện sớm các dấu hiệu đợt cấp để xử trí kịp thời.